小区疫情筛查统计表

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1.您的姓名*
2.您的年龄是?*
3.您的家庭住址*

4.家庭成员数*
5.您的手机号*
6.过去两周,您是否乘坐过以下交通工具?*
7.过去两周,您是否途径、中转或停留西安?*
8.过去两周,您是否有以下情况?*
9.近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?*
10.最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。
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